Completar este Formulario desde una PC y luego imprimir para realizar la presentación en nuestras oficinas.

Si desea solicitar la admisión en carácter de Socio de esta Institución, cuyo único requisito es que sea empleado Activo del Banco Comafi, complete sus datos y presente su Solicitud de Afiliación firmada presentándolo en las oficinas de la Mutual en Maipú 116 3er piso (CABA) o enviándolo por correo interno del Banco.
Solicitud de Admisión en carácter de Socio de la Institución
DATOS PERSONALES DEL TITULAR Y SU GRUPO FAMILIAR
TITULAR
Nombre:
Calle:
Nro: Piso: Dto:
Localidad: C.P.:
Provincia.:
:
Fecha de Nacimiento: / /
Sucursal / Sector en Banco:
Legajo:
Obra Social: N° Socio Obra Social:
Datos de CONTACTO
Teléfono particular: Teléfono laboral:
Teléfono celular: Email:
CONYUGE O CONVIVIENTE
Apellido: Nombre:
Fecha de Nacimiento: / / :
HIJOS (1)
Hijo 1
Apellido: Nombre: Fecha Nac.: / /
N° Doc. Estudia? Incapacidad?
Hijo 2
Apellido: Nombre: Fecha Nac.: / /
N° Doc. Estudia? Incapacidad?
Hijo 3
Apellido: Nombre: Fecha Nac.: / /
N° Doc. Estudia? Incapacidad?
Hijo 4
Apellido: Nombre: Fecha Nac.: / /
N° Doc. Estudia? Incapacidad?
FAMILIARES A CARGO (2)
Familiar 1
Apellido: Nombre: N° Doc.
Fecha Nac.: / / Parentesco:
O. Soc.: N° Socio O. Soc.:
Familiar 2
Apellido: Nombre: N° Doc.
Fecha Nac.: / / Parentesco:
O. Soc.: N° Socio O. Soc.:
Los datos deben estar completos y sin iniciales.

(1) Comprende ambos sexos, no emancipados. Incluye adoptivos según ley civil, o menores a cargo por tutela, curatela o tenencia, según resolución de autoridad competente.
(2) Comprende ambos sexos. Incluye padres, padres políticos, adoptantes o padrastros. En todos los casos acompañar constancia de ingresos (ANSES, AFIP, Otros.)

Declaro conocer y aceptar las normas y reglamentos establecidos por la Mutual y autorizo a debitar de mi caja de ahorro en el Banco Comafi Nro……………………..…….los importes correspondientes a cuota social, cuota de AEM, aportes y otros.

Saludo a Ud. muy atentamente.

 

Firma:…………………………....... / Aclaración:………………………............................................

Fecha:…………………............………….

pie